ทุกเรื่องที่ต้องรู้เกี่ยวกับ Copayment Renewal เกณฑ์ใหม่ประกันสุขภาพ ปี 2568

 

ล่าสุด สมาคมประกันชีวิตไทยได้ปรับเปลี่ยนเงื่อนไขการเคลมประกันสุขภาพ โดยนำเงื่อนไข Copayment หรือการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลมาใช้ ทำให้ช่วงนี้เกิดกระแสความสนใจในเรื่องประกันสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับ Copayment มาดูกันว่ามีประเด็นอะไรบ้างที่ควรรู้ 

 

 

Copayment คืออะไร?

Copayment หรือ "การจ่ายร่วม" คือการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันตามสัดส่วนที่กำหนด

 

ประเภทของ Copayment

Copayment ตั้งแต่แรก

คือ การเลือกซื้อกรมธรรม์ที่มีเงื่อนไข Copayment ตั้งแต่ปีแรก ค่าเบี้ยฯจะถูกลงตามสัดส่วนที่ตกลงไว้

Copayment ในปีต่ออายุ

คือ การต่ออายุประกันสุขภาพของกรมธรรม์ที่ซื้อหลังจากมีการบังคับใช้ Copayment ตามกฎเกณฑ์ใหม่้ หากผู้ถือกรมธรรม์มีการเคลมประกันตรงตามเงื่อนไข Copayment คือ มีอัตราการเคลมประกันสุขภาพตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปต่อปี และ อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะเข้าข่าย Copayment Penalty ทำให้ในปีถัดไปผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายเงินร่วมหากมีการเคลมประกันสุขภาพ

 

ประเภทของประกันสุขภาพในปัจจุบัน 

ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย

คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลตามวงเงินที่กำหนด สามารถใช้ได้ตามจริง ไม่จำกัดหมวดหมู่การรักษา

ประกันสุขภาพแบบแยกค่ารักษา

กำหนดวงเงินค่ารักษาพยาบาลในแต่ละประเภท เช่น ค่าห้อง ค่าผ่าตัด ค่าแพทย์

ประกันสุขภาพแบบกลุ่ม

คุ้มครองพนักงานในองค์กร หรือกลุ่มบุคคลที่มีการทำประกันร่วมกัน

ประกันสุขภาพแบบมี Deductible

มีค่ารับผิดชอบส่วนแรกก่อนที่บริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เหลือ

 

Copayment Renewal เริ่มใช้เมื่อไหร่?

มีผลกับ กรมธรรม์ใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 21 มีนาคม 2568 กรมธรรม์ปัจจุบันที่ถืออยู่ก่อนวันดังกล่าว ไม่ได้รับผลกระทบ 

 

เงื่อนไขของ Copayment Renewal

หากซื้อประกันสุขภาพตั้งแต่วันที่ 21 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป กรมธรรม์จะเข้าข่าย Copayment Renewal เมื่อมีการเคลมตามเงื่อนไขต่อไปนี้:

1. เคลมค่ารักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับโรคที่ไม่รุนแรง ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป/ปี และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

2. เคลมค่ารักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป/ปี และเกิน 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

3. เข้าเงื่อนไขข้อ 1 และ 2 พร้อมกัน จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

 

 

ตัวอย่างกรณีที่เข้าเงื่อนไข Copayment Renewal

กรณี 1: เคลมค่ารักษาผู้ป่วยในโรคไม่รุนแรง

นาย A มีค่าเบี้ยประกันสุขภาพปีละ 20,000 บาท

เข้ามีอาการไข้หวัดและต้องนอนโรงพยาบาล 4 ครั้ง

ค่าใช้จ่ายรวม 45,000 บาท (225% ของค่าเบี้ย)

เนื่องจากเข้าเงื่อนไข การเคลมผู้ป่วยในโรคไม่รุนแรงตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปและมากกว่า 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ

ในปีถัดไป นาย A จะเข้าข่ายเงื่อนไข Copayment Penalty หากในปีถัดไป นาย A เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล นาย A จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป ซึ่งหมายถึงนาย A เข้าข่ายเงื่อนไข Copayment 30%

กรณี 2: เคลมค่ารักษาผู้ป่วยในโรคทั่วไป

นาย B มีค่าเบี้ยประกันสุขภาพ 30,000 บาท

เธอเข้ารับการรักษาโรคกระเพาะอาหาร 3 ครั้ง และค่าใช้จ่ายรวม 140,000 บาท (466% ของเบี้ย)

เนื่องจากเข้าเงื่อนไข การเคลมผู้ป่วยในโรคไม่รุนแรงตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปและมากกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ

ในปีถัดไป นาย B จะเข้าข่ายเงื่อนไข Copayment Penalty หากในปีถัดไป นาย B เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล นาย B จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป ซึ่งหมายถึงนาย B เข้าข่ายเงื่อนไข Copayment 30%

กรณี 3: เข้าเงื่อนไขทั้งสองข้อ 

นาย C มีค่าเบี้ยประกันสุขภาพ 25,000 บาท

เข้ารับการรักษาโรคไข้หวัด 4 ครั้งและโรคกระเพาะ 3 ครั้ง รวม 180,000 บาท

เนื่องจากเข้าเงื่อนไข การเคลมผู้ป่วยในโรคไม่รุนแรงตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปและมากกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ

ในปีถัดไป นาย C จะเข้าข่ายเงื่อนไข Copayment Penalty หากในปีถัดไป นาย C เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล นาย C จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป ซึ่งหมายถึงนาย C เข้าข่ายเงื่อนไข Copayment 50%

 

รู้ทันโรค Copayment

 

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ Copayment 

1. การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment Renewal) มีผลกับ การรักษาผู้ป่วยนอก OPD หรือไม่?

ไม่มีผล ใช้เฉพาะกับการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น

2. เงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ต่างกับ ความรับผิดส่วนแรก(Deductible) อย่างไร?

• เงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment): ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ตามจำนวนเปอร์เซ็นต์ที่ระบุในกรมธรรม์

• ความรับผิดส่วนแรก (Deductible): ผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนแรกก่อนที่บริษัทประกันภัยจะจ่ายส่วนที่เหลือ 

• หากมีทั้ง Deductible และ Copayment ต้องจ่าย Deductible ก่อน แล้วจึงคิด Copayment จากส่วนที่เหลือ

3. เกณฑ์การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment Renewal) มีผลย้อนหลังกับกรมธรรม์ที่มีอยู่เดิมหรือไม่?

• ไม่มีผลย้อนหลัง หากถือกรมธรรม์อยู่แล้วก่อนวันที่ 21 มีนาคม 2568 และกรมธรรม์ยังมีผลบังคับ

• กรมธรรม์ใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 21 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ต้องพิจารณาตามเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) สำหรับการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม

4. หากมีหลายกรมธรรม์ จะเข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ทั้งหมดหรือไม่?

แยกพิจารณาตามแต่ละกรมธรรม์ ไม่ได้รวมทุกกรมธรรม์เข้าด้วยกัน

5. เหตุผลในการกำหนดเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) 

เนื่องจากอัตราเงินเฟ้อที่เพิ่มขึ้นในแต่ละปี ส่งผลให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้นโดยเฉลี่ย 11% ต่อปี หากไม่มีมาตรการควบคุม ค่าเบี้ยประกันภัยจะปรับเพิ่มขึ้นในอัตราที่สูงขึ้นอย่างต่อเนื่องภายใน 10 ปี ซึ่งอาจส่งผลให้ผู้เอาประกันภัยหลายท่านไม่สามารถรับภาระค่าเบี้ยประกันภัยที่เพิ่มขึ้นได้ โดยเฉพาะผู้ที่มีประวัติการเคลมที่ดี ทำให้ได้รับผลกระทบจากค่าเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นโดยไม่จำเป็น

ดังนั้น การกำหนดเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) จึงเป็นมาตรการที่มุ่งเน้นการควบคุมอัตราเงินเฟ้อของค่ารักษาพยาบาล เพื่อชะลอการปรับขึ้นของค่าเบี้ยประกันภัยให้อยู่ในอัตราที่เหมาะสม

6. วิธีการคำนวณอัตราการเคลมเป็นอย่างไร

วิธีการคำนวณอัตราการเคลม = (ค่ารักษาพยาบาลที่บริษัทประกันจ่ายต่อปีกรมธรรม์ / ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปีกรมธรรม์) × 100

7. รายชื่อโรคร้ายแรง และ/หรือ การผ่าตัดใหญ่ ที่การเคลมจะไม่เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) 

8. จะทราบได้อย่างไรว่า เราเข้าเงื่อนไขการการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment Renewal)

บริษัทฯ จะดำเนินการแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าก่อนถึงกำหนดชำระเบี้ยประกันภัยไม่น้อยกว่า 30 วัน หากมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนภายหลังจากที่บริษัทฯ ได้ออกหนังสือแจ้งชำระเบี้ยประกันภัย และเป็นไปตามเงื่อนไขการต่ออายุกรมธรรม์แบบมีค่าใช้จ่ายร่วม บริษัทฯ จะออกเอกสารเพื่อแจ้งรายละเอียดการเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไขเพิ่มเติมให้ผู้เอาประกันภัยทราบโดยละเอียด

9. หากผู้เอาประกันภัยเข้าเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment Renewal) ค่ารักษาพยาบาลทุกรายการ รวมถึงการรักษาโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายหรือไม่

ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายในค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD) ทุกรายการที่เกิดขึ้น รวมถึงการรักษาโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ ตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

10. ในกรณีที่ประวัติการเคลมมีการปรับตัวลดลง และไม่เป็นไปตามเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment Renewal) บริษัทฯ จะพิจารณายกเลิกการปรับใช้เงื่อนไขดังกล่าวหรือไม่ และมีหลักเกณฑ์หรือรอบการพิจารณาอย่างไร

บริษัทฯ จะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ หากรอบปีกรมธรรม์ปัจจุบันผู้เอาประกันภัยต้องร่วมจ่ายเคลมเนื่องจากปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา ผู้เอาประกันภัยมีการเคลมเข้าตามเงื่อนไข การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment Renewal) แต่มาถึงในรอบปีกรมธรรม์ปัจจุบันการเคลมของผู้เอาประกันภัยไม่เข้าตามเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment Renewal) บริษัทฯ จะยกเลิกการปรับใช้การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment Renewal) ในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป

11. หากผู้เอาประกันภัยเข้าเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment Renewal) แล้ว เบี้ยประกันภัยจะลดลงหรือไม่

การเข้าเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment Renewal) จะไม่มีผลต่อการลดลงของเบี้ยประกันภัย