สรุปสาเหตุเคลมประกันไม่ผ่าน และขั้นตอนเตรียมตัวให้ราบรื่น

การซื้อประกันสุขภาพคือการซื้อความอุ่นใจเพื่อรับมือกับค่าใช้จ่ายก้อนโตยามเจ็บป่วย แต่หลายคนต้องมาปวดหัวเมื่อถึงเวลาใช้งานจริงแล้วพบว่าเคลมประกันสุขภาพไม่ผ่าน หรือแฟกซ์เคลมถูกปฏิเสธจนต้องควักกระเป๋าสำรองจ่ายไปก่อน ความสับสนนี้มักเกิดจากความไม่เข้าใจในเงื่อนไขกรมธรรม์ รวมถึงข้อยกเว้นประกันสุขภาพ หรือแม้แต่ขั้นตอนการเตรียมเอกสารเคลม บทความนี้จะพาไปเจาะลึกทุกสาเหตุที่ทำให้การพิจารณาสินไหมสะดุด พร้อมไขข้อข้องใจเรื่องโรคที่เป็นมาก่อนทำประกันสุขภาพ ผลกระทบจากการแถลงสุขภาพไม่ครบ และวิธีเตรียมตัวให้พร้อมเพื่อให้การเคลมครั้งต่อไปราบรื่นและได้รับสิทธิ์อย่างครบถ้วน

ไขข้อสงสัย ทำไมเคลมประกันสุขภาพไม่ผ่าน?

การเจ็บป่วยอยู่ในช่วงระยะเวลารอคอย

ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) คือช่วงเวลาหลังจากที่กรมธรรม์อนุมัติซึ่งผู้เอาประกันภัยจะยังไม่สามารถใช้สิทธิ์เบิกค่ารักษาพยาบาลได้  ซึ่งในส่วนของสัญญาเพิ่มเติมผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับบริษัทฯ อาการเจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไป มีระยะเวลารอคอย 30 วัน และระยะเวลารอคอย 120 วัน สำหรับโรคเฉพาะ 8 โรคที่กำหนด ได้แก่

·        เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด

·        ริดสีดวงทวาร

·        ไส้เลื่อนทุกชนิด

·        ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก

·        การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์

·        นิ่วทุกชนิด

·        เส้นเลือดขอดที่ขา

·        เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

อาการเข้าข่ายข้อยกเว้น หรือกรณีที่กรมธรรม์ไม่ให้ความคุ้มครอง (โรคที่ประกันภัยไม่คุ้มครอง)

กรมธรรม์ประกันสุขภาพจะมีการระบุข้อยกเว้นไว้อย่างชัดเจน เช่น การรักษาที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ การศัลยกรรมเพื่อความงาม การรักษาทางทันตกรรมในกรณีที่ไม่มีความคุ้มครอง หรือภาวะที่มีสาเหตุเกี่ยวข้องกับการใช้สารเสพติด หากการเจ็บป่วยหรือการรักษาเข้าข่ายข้อยกเว้นดังกล่าว อาจไม่ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับข้อกำหนดและเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

เป็นโรคที่เป็นมาก่อนทำประกันสุขภาพ หรือมีประวัติการรักษาเดิม

หลักการสำคัญของประกันสุขภาพคือการคุ้มครองความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นในอนาคต หากตรวจสอบพบว่าผู้เอาประกันมีอาการเจ็บป่วย เป็นโรคเรื้อรัง หรือมีประวัติการรักษาโรคเดิมที่ยังไม่หายขาดก่อนวันเริ่มสัญญา (Pre-existing Condition) บริษัทประกันภัยมีสิทธิ์ปฏิเสธการพิจารณาสินไหมสำหรับโรคนั้น ๆ รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวเนื่องกันด้วย

แถลงสุขภาพไม่ครบถ้วนตั้งแต่วันสมัคร

การปกปิดข้อมูลสุขภาพหรือการแถลงข้อมูลไม่ตรงตามความจริงในขั้นตอนการกรอกใบคำขอเอาประกันภัย ถือเป็นการทำผิดเงื่อนไขสำคัญ หากบริษัทประกันภัยตรวจสอบพบในภายหลัง อาจมีผลให้บริษัทฯ ปฏิเสธการจ่ายสินไหม หรือบอกล้างสัญญาประกันภัยได้

Fax Claim ไม่อนุมัติ ไม่ได้แปลว่าเคลมไม่ได้เสมอไป

Fax Claim คืออะไร ใช้ยังไง และต่างจากการเคลมแบบสำรองจ่ายอย่างไร?

แฟกซ์เคลม (Fax Claim) คือบริการที่อำนวยความสะดวกให้ผู้เอาประกันภัยไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง โดยโรงพยาบาลคู่สัญญาจะทำหน้าที่เป็นผู้ประสานงาน ส่งข้อมูลการรักษาและรายละเอียดค่าใช้จ่ายไปยังบริษัทประกันภัยเพื่อพิจารณาอนุมัติวงเงิน หากอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง บริษัทฯ จะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายโดยตรง ส่วนการเคลมแบบสำรองจ่าย (Direct Claim) คือกรณีที่ผู้เอาประกันภัยต้องชำระเงินเองไปก่อน แล้วนำเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหม เช่น ใบเสร็จรับเงิน ใบรับรองแพทย์ และเอกสารที่เกี่ยวข้อง มายื่นให้บริษัทฯ พิจารณาสินไหมในภายหลัง

ทำไมบางครั้งแฟกซ์เคลมถึงไม่ผ่าน?

หลายครั้งที่แฟกซ์เคลมไม่อนุมัติในทันที ไม่ได้หมายความว่าโรคหรือการรักษานั้นจะไม่ได้รับความคุ้มครองเสมอไป แต่อาจเกิดจากกรณีที่ผู้เอาประกันเพิ่งทำกรมธรรม์ได้ไม่นาน และเป็นการเคลมครั้งแรก บริษัทประกันภัยอาจจำเป็นต้องขอระยะเวลาในการตรวจสอบประวัติการรักษาเดิม (Investigate) อย่างละเอียด ในกรณีนี้ ผู้เอาประกันภัยจำเป็นต้องสำรองจ่ายไปก่อน และเมื่อการตรวจสอบประวัติเสร็จสิ้น หากการเจ็บป่วยหรือการรักษาไม่เข้าข่ายระยะเวลารอคอย โรคที่เป็นมาก่อนการทำประกัน หรือข้อยกเว้นของกรมธรรม์ บริษัทฯ จะพิจารณาสินไหมตามสิทธิความคุ้มครองของกรมธรรม์ต่อไป

สรุปวิธีการและขั้นตอนการเคลมประกันสุขภาพ

ขั้นตอนการเคลมผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญา (Fax Claim)

ยื่นบัตรประชาชนพร้อมบัตรประจำตัวผู้เอาประกัน (หรือบัตรอิเล็กทรอนิกส์ในแอปพลิเคชัน) เพื่อให้เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลตรวจสอบสิทธิ์ก่อนเข้ารับการรักษา เมื่อการรักษาเสร็จสิ้น โรงพยาบาลจะรวบรวมประวัติและส่งเอกสารไปยังบริษัทประกันภัยเพื่อพิจารณาอนุมัติวงเงินเบื้องต้น หากการรักษาทั้งหมดอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง สามารถกลับบ้านได้ทันที หรือชำระเพิ่มเพียงส่วนต่างค่ารักษาที่เกินจากวงเงินกรมธรรม์

ขั้นตอนการสำรองจ่ายและเคลมคืน (Direct Claim)

กรณีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ใช่คู่สัญญา หรือแฟกซ์เคลมไม่อนุมัติ ผู้เอาประกันต้องสำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อน จากนั้นรวบรวมเอกสารทางการแพทย์และใบเสร็จรับเงินฉบับจริง ส่งให้บริษัทประกันภัยพิจารณาผ่านช่องทางที่กำหนด เช่น ส่งไปรษณีย์ ยื่นผ่านตัวแทน หรืออัปโหลดผ่านแอปพลิเคชัน เมื่อบริษัทฯ พิจารณาอนุมัติสินไหมแล้ว จะดำเนินการจ่ายเงินสินไหมตามสิทธิความคุ้มครอง โดยสามารถรับเงินผ่านบัญชีธนาคารที่แจ้งไว้ หรือรับเป็นเช็คในกรณีที่ไม่ได้แจ้งข้อมูลบัญชีธนาคาร

เช็กลิสต์เตรียมความพร้อม เคลมประกันสุขภาพใช้เอกสารอะไรบ้าง?

เอกสารเคลมประกันสุขภาพที่ต้องเตรียมสำหรับยื่นเคลมแบบสำรองจ่าย

เพื่อให้การพิจารณาสินไหมเป็นไปอย่างรวดเร็วและไม่ติดขัด ผู้เอาประกันภัยควรเตรียมเอกสารเคลมประกันสุขภาพให้ครบถ้วน ดังนี้

●       แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่กรอกข้อมูลครบถ้วน

●       ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง

●       ใบรายละเอียดค่าใช้จ่าย (แสดงรายการยาและค่าธรรมเนียมต่าง ๆ)

●       ใบรับรองแพทย์ฉบับจริง

●       สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง

●       หน้าสมุดบัญชีธนาคาร (สำหรับรับเงินโอนชดเชย)

จุดสังเกตในใบรับรองแพทย์และใบเสร็จรับเงินที่ห้ามพลาด

ก่อนออกจากโรงพยาบาล ควรตรวจสอบใบรับรองแพทย์ให้แน่ใจว่าแพทย์ได้ระบุอาการ สาเหตุการเจ็บป่วย และการวินิจฉัยโรคไว้อย่างชัดเจน หากเป็นการเกิดอุบัติเหตุ ต้องระบุวันที่ เวลา และลักษณะการเกิดเหตุให้ครบถ้วน สำหรับใบเสร็จรับเงินต้องไม่มีการขูดลบขีดฆ่า และมีตราประทับของโรงพยาบาลอย่างถูกต้อง

 

วิธีรับมือและขั้นตอนการตรวจสอบเมื่อถูกปฏิเสธการเคลม

การทำความเข้าใจเงื่อนไขกรมธรรม์อย่างละเอียดตั้งแต่ต้นจะช่วยลดปัญหาเคลมสะดุดได้อย่างมาก แต่หากกำลังมองหาทางเลือกใหม่ที่ให้ความคุ้มครองชัดเจนและมีระบบรองรับการพิจารณาสินไหมที่รวดเร็ว การเลือกแบบประกันสุขภาพที่ออกแบบมาเพื่อลดความซับซ้อนย่อมตอบโจทย์ได้มากกว่า สามารถเข้ามาเปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพเคลมง่าย จาก พรูเด็นเชียล ประเทศไทย ที่มาพร้อมความคุ้มครองที่ครอบคลุม ทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก พร้อมบริการแฟกซ์เคลมผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาชั้นนำทั่วประเทศ เพื่อให้ทุกการรักษาเป็นไปอย่างราบรื่น ไม่ต้องกังวลเรื่องค่าใช้จ่ายส่วนเกิน อีกทั้งยังสามารถ ซื้อประกันชีวิตและสุขภาพออนไลน์ พรูเหมา เหมา ดับเบิล ชัวร์ ได้สะดวกตลอด 24 ชั่วโมง เลือกแผนความคุ้มครองที่เหมาะกับความต้องการได้ด้วยตัวเองในไม่กี่ขั้นตอน

หมายเหตุ

• ความคุ้มครองขึ้นอยู่กับแผนประกันภัยที่เลือก
• เงื่อนไขความคุ้มครองเป็นไปตามที่กรมธรรม์กำหนด
• ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจรายละเอียดความคุ้มครอง และเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง

 

ข้อมูลอ้างอิง

• สภาองค์กรของผู้บริโภค. (2566, 28 กันยายน). ผู้บริโภคต้องรู้! ซื้อประกันสุขภาพอย่างไร ไม่ให้เกิดปัญหาเคลมประกันไม่ได้. สภาองค์กรของผู้บริโภค. สืบค้นเมื่อ 7 ตุลาคม 2569, จาก https://www.tcc.or.th/tcc_media/28092566_healthinsurance-claim-consumer/